Health Selbst-Testbogen Voller Name E-Mail-Adresse Telefon Geburtsdatum TT.MM.JJJJ Adresse Befindlichkeitsstörungen der letzten 5 Jahre: Befindlichkeitsstörungen der letzten 5 Jahre: Diabetes Verspannungen Muskelkrämpfe Zahnfleischbluten Parodontose/Karies Restless Legs schw. Bindegewebe Haarausfall Sodbrennen Hautprobleme Neurodermitis Schuppenflechte Ekzeme Pilze (außen/innen) Rosazea/Cuperose Gelenkschmerzen Arthrose Fibromyalgie Osteoporose Bandscheibenvorf. Kopfschmerzen Migräne Unwohlsein Gereiztheit Abgeschl./Müde Übergewicht Wechseljahresprobl Magen-/Darmprobl. Konzentration schw Bitte jeweils anklicken: Bitte jeweils anklicken: Immunschwäche Infekte Heuschnupfen Rheuma Gicht Schlafstörungen Asthma (all./Bel.) Allergien Fruktoseintol. Laktoseintoleranz sonst. Allergien Bluthochdruck Cholesterin Herz-Kreisl.-Probl. Arteriosklerose Herzrhythmusstör. Niedr. Blutdruck Krampfadern Besenreißer Unruhezustände Parkinson Demenz/Alzh. ADS/ADHS Ängste Depressionen Gürtelrose/Herpes Borreliose Magengeschwür Krebs Sonstige Angaben: Medikamente: Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimmte der Speicherung meiner Daten und der Versendung via eMail an den Empfänger zu! 12 + 12 = Abschicken